《精神相关疾病论坛》杂志
年05期
选择抗精神病药物的起始治疗
急性期抗精神病药物治疗的目标是缓解急性症状，使患者的功能恢复至基线水平。抗精神病药物的起始剂量取决于药物剂型、患者特征以及既往是否使用过抗精神病药物治疗等因素。除氯氮平外，多数抗精神病药物的剂量可以在能够耐受起始剂量之后较快地增加至典型的治疗剂量。
较年轻的首发精神病患者可能更容易出现体重增加或抗精神病药物相关代谢副作用，在这类患者中使用较低的起始药物剂量可能有助于最大程度地减少抗精神病药物的急性副作用，改善患者继续治疗的意愿。老年患者，尤其是共病躯体疾病、接受多种药物治疗的患者，基于药代动力学考虑，推荐的药物起始剂量为成人常规剂量的1/4至1/2。
由于起始抗精神病治疗后，药物充分起效通常存在延迟，因此会增加急性治疗期确定抗精神病药物最佳剂量的难度。患者可能需要2至4周才能开始起效，并且可能需要更长的时间才能显示出完全或最佳治疗效果。除非患者出现令人不适的副作用，否则有必要在达到治疗剂量后对临床状况进行2-4周的监测。
氯氮平的起始治疗是一个特例，因为该药需要缓慢增加剂量以最大程度地降低癫痫发作、直立性低血压和过度镇静的风险。大幅度、快速增加氯氮平剂量会导致心力衰竭和死亡，尤其是使用呼吸抑制类药物（如苯二氮?类）的患者。
使用氯氮平及其它抗精神病药物时，某些常见的早期副作用（如镇静、体位性低血压或恶心）可能会在数天或数周的治疗后得到改善或缓解，可以鼓励患者忍受或暂时管理这些短期副作用。其他副作用尤其是类帕金森氏综合征和静坐不能，可能在长期治疗中持续存在，需要其他治疗方法。
起始抗精神病药物治疗无效或部分有效
的解决策略
如果患者在治疗开始后的数周内显示出治疗效果，继续使用相同的药物并监测持续改善情况。如果在治疗数周后没有显著改善（例如症状改善＜20%），或者在显著改善（例如症状改善50％，功能损害极小）之前便进入改善平台期，考虑是否存在可影响治疗效果的因素。这些因素可能包括合并物质使用、药物代谢过快、药物吸收不良、与其他药物的相互作用以及可影响药物代谢并进一步影响血药浓度的因素（例如吸烟）。
难以依从治疗是疗效不理想的常见原因。血药浓度测定可以帮助确定是否是依从性不佳或血药浓度不足导致的治疗效果不佳。根据患者的症状，应考虑另一种共病的可能性，如对于存在阴性症状的患者，可能存在未经治疗的抑郁症。
如果未发现影响治疗效果的因素，可以尝试在有限的时间内（如2~4周）内增加药物剂量。尽管尚未确定更高剂量是否能带来更高的获益，但如果某些患者能够耐受更高剂量的抗精神病药物而没有显著副作用，则可能会得到一定的获益。如果剂量调整后仍不能产生足够的治疗效果，应考虑使用其他抗精神病药物。在优化抗精神病药物治疗之前，可能需要充分尝试多个抗精神病药物。对于无法耐受氯氮平或对氯氮平治疗不感兴趣的难治性精神分裂症患者，尝试使用其他抗精神病药物。
如果患者两次使用足量的抗精神病药物治疗2-4周后，疗效很小或无效，推荐试用氯氮平进行治疗；对于持续存在自杀风险且对其他治疗手段疗效不佳的患者，推荐试用氯氮平治疗；对于持续存在攻击行为风险但对其他治疗手段疗效不佳的患者，同样推荐试用氯氮平治疗；对于已显示出治疗效果（即症状减轻超过20％）但仍存在显著症状或功能障碍的患者，可试用氯氮平治疗。
考虑进行增效治疗：伴有阴性症状或抑郁的患者联用抗抑郁药；患有紧张症的患者联用苯二氮?类药物。监测联合治疗获益和副作用非常重要，最好一次仅调整一种药物的剂量。如果患者接受药物稳定剂量期间出现症状恶化需要重新考虑治疗计划，而不是增效治疗。
抗精神病药物的监测与评估
在抗精神病药物治疗期间，监测药物依从性、治疗获益以及与治疗相关副作用非常重要。患者的临床状态会受到身体健康的变化、对其他精神药物和非精神药物的调整以及其他因素的影响，如戒烟或恢复吸烟。
依从性是影响抗精神病药物治疗结局的常见问题，重要的是采取以患者为中心的方法，以非判断性方式评估患者自上次随访以来的依从性。
疗效监测对于确定功能障碍或目标症状(包括阳性症状、阴性症状和其他治疗重点症状)的严重程度是否减轻至关重要。定量评估有助于确定抗精神病药物治疗是否获益，如果缺乏疗效或部分有效，则需要进行额外评估以确定并解决可能的潜在因素。如需减少抗精神病药物剂量，疗效监测可以帮助在更严重复发之前检测出来。
副作用监测贯穿整个抗精神病药物治疗的始终。副作用可能在治疗开始时很明显，随着持续治疗而消退，可能最初出现并随着药物剂量的增加而加重，还可能仅在较长时间的治疗后才出现，或者由于患者的急性症状得到更好的控制而变得更加明显。随访检查和治疗代谢副作用的筛查率很低，需要特别注意临床工作流程，可以使用评定量表评估患者有关副作用的信息，如医师评定的UKU副作用评定量表，患者自评的UKU副作用评定量表，Glasgow抗精神病药物副作用量表，由临床医师评定的异常非自主运动量表(AIMS)，简明使用者量表(DISCUS)，自我评定性功能变化问卷。
抗精神病药物的维持治疗
维持期的治疗目标是预防症状复发，尽可能提升患者的功能水平与生活质量。
对于诊断为精神分裂症且经抗精神病药物治疗后症状有所改善的患者，维持治疗可带来许多获益，包括降低复发、再入院和死亡风险。但是，长期服用抗精神病药物也与体重增加、镇静和运动障碍更高的发生率相关。有可能通过预防性干预措施和密切监测药物副作用来降低上述风险，基于共同决策与患者共同评估抗精神病药物维持治疗的利弊，同时有助于患者建立依从性。
对于某些患者而言，抗精神病药物的剂型可能会影响其依从性。例如，对于吞咽片剂困难或对药物存在矛盾心理且不愿吞咽的患者，可优先选择口崩片或口服溶液。
持续评估获益和副作用很重要，可以判断是否需要调整药物剂量或改变用药。
最佳药物剂量是指提供最大药物获益且药物副作可耐受的剂量。为了最大程度地减少副作用的风险，在使用半衰期较长的药物时，调整剂量时需要考虑这些药物作用的延长性。除非需要紧急停药，否则建议逐渐减少剂量，并密切监测复发症状。除了症状重复出现和复发外，药物中止可能与住院、法律问题、恢复治疗的可能性降低或社会心理结局较差有关。
一旦症状改善，抗精神病药物的维持治疗很重要，与使用相同的抗精神病药物维持治疗相比，更换不同药物的治疗方法与更早停止治疗有关。
对于大多数患者，继续使用相同的药物治疗是最佳选择。但是由于患者的偏好、药物的可及性或副作用，可能有必要考虑从一种抗精神病药物换为另一种抗精神病药物。
在必要时更换抗精神病药的典型的方法是逐步交叉减停，随着初始抗精神病药物用量逐渐减少，同时逐渐增加第二种抗精神病药物的剂量。进行药物更换，严密的监测对于避免依从性降低和临床症状不稳定的风险至关重要。
一项随机研究评估了从奥氮平、喹硫平或利培酮转换为阿立哌唑以降低代谢风险的影响，换用阿立哌唑与非高密度脂蛋白胆固醇、血清甘油三酯和体重的改善，以及冠心病的10年风险下降有关，换药前后发生代谢综合征的几率没有差异，症状或住院率没有明显增加。在某些情况下，换药可能使患者获益，但建议在共同决策的情况下。
参考文献：
THEAMERICANPSYCHIATRICASSOCIATIONPRACTICEGUIDELINEFORTHETreatmentofPatientsWithSchizophrenia.ThirdVersion..
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