医脉通导读
SSRI类抗抑郁药中，氟西汀、艾司西酞普兰、西酞普兰诱发抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）的风险似乎高于帕罗西汀和舍曲林。
SIADH的主要治疗手段为停用相关药物。限制入量有助于升高血钠。若患者已出现神经系统并发症，可考虑使用高渗盐水。
SIADH改善后，建议换用不同种类的药物（如从SSRI换为SNRI）。不建议重新使用导致SIADH的药物，除非无药可用。
年龄较大者发生低钠血症的风险似乎最高，大部分病例发生于65岁及以上个体中。
低钠血症（hyponatremia）在临床中相当常见，通常定义为血钠＜mmol/L或＜mmol/L。抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）是低钠血症的常见病因之一，通常表现为等容量性低钠血症。
表1SIADH的诊断标准（点击图片可放大，下同）
药物是导致SIADH的主要原因之一，而精神药物在其中占据很大的比重。以下简要介绍抗抑郁药、抗精神病药及心境稳定剂诱发SIADH的风险、诊断及治疗。
抗抑郁药
与使用抗抑郁药相关的SIADH病例很多。采用不同的低钠血症定义时，使用SSRI时发生SIADH的比例为0.06%-40%。大型队列研究显示，氟西汀、艾司西酞普兰、西酞普兰的风险高于帕罗西汀和舍曲林。
表2评估抗抑郁药相关SIADH风险的研究概览
相比于SSRI，SNRI类抗抑郁药文拉法辛诱发SIADH的风险相当或稍高。采用mmol/L作为低钠血症标准时，SNRI整体风险为0.08%-4%。三环类抗抑郁药的整体风险为0.%-16.7%。米氮平及安非他酮数据有限，但一些个案报告显示，这些药物也可导致低钠血症，两者存在因果关系。
病例
患者女，53岁，起始使用氟西汀20mg/d治疗抑郁。氟西汀治疗9天后，患者出现虚弱、恶心、意识模糊及呕吐，3小时后出现呼之不应及癫痫发作，血钠mmol/L，诊断氟西汀所致SIADH。停用氟西汀，上述症状在5天后消失。
抗精神病药
相比于抗抑郁药，有关抗精神病药与SIADH相关性的证据相对较少，且主要来自个案报告及观察性研究。
一项纳入使用氯氮平（n=88）、其他第二代抗精神病药（n=61）、第一代抗精神病药（n=23）及同时使用第二代及第一代抗精神病药（n=11）患者的研究显示，上述四组患者发生SIADH的比例分别为3.4%、4.9%、26.1%和9.1%。第二代抗精神病药相关SIADH风险之所以较低，可能与其烦渴发生率较低有关。
病例
患者男，27岁，无精神障碍史，因车祸导致创伤性脑外伤入院。为控制激越，患者按需使用氟哌啶醇10mgivq2h及喹硫平mgpoq6h。入院时患者血钠为mmol/L，入院7天后降至mmol/L，第8天降至mmol/L，血浆渗透压mOsm/kg。
诊断SIADH，停用氟哌啶醇和喹硫平，入院第9天血钠升至mmol/L。此后患者重新按需使用喹硫平mgpo每6小时，血钠由mmol/L降至mmol/L。
心境稳定剂
现有研究显示，卡马西平/奥卡西平、丙戊酸及拉莫三嗪与SIADH的发生有关，发生率为4.8%-41.5%。其中，卡马西平的风险似乎最高。然而，这些研究的样本量普遍较小。
病例
患者男，54岁，因「精神分裂症」入院，基线血钠mmol/L。最初使用利培酮，随后发现其病程存在心境成分，诊断修改为分裂情感性障碍。使用丙戊酸钠治疗，1周加量至2,mg/dqn。
加量后，患者血钠水平下降至mmol/L，血浆渗透压下降至mOsm/kg，当时丙戊酸钠血药浓度为57mg/L。逐渐减停丙戊酸钠，血钠回升至mmol/L，推测诊断为SIADH。
病理生理学
肾在维持体液及血钠平衡中发挥重要作用。抗利尿激素（ADH）由下丘脑合成，可调控体液平衡、口渴感及体液潴留。若ADH在体液正常甚至偏多的情况下分泌异常或持续分泌，则可导致低血浆渗透压及低钠血症。
表3精神药物导致SIADH的机制
诊断
SIADH的诊断可能很难，因为很多原因可导致患者出现低钠血症，包括心因性烦渴等。表4对两者进行了鉴别。
表4烦渴所致低钠血症与SIADH的鉴别
治疗
SIADH的主要治疗手段为停用相关药物。视患者的临床表现而定，限制自由入量（0.5-1L/d）有助于升高血钠。若低钠严重，患者已出现神经系统并发症，可使用高渗盐水。
症状改善后，建议换用不同种类的药物（如从SSRI换为SNRI）。不推荐重新使用导致SIADH的药物，除非无药可用。
表5SIADH之外的其他原因所致低钠血症
低钠血症是一种复杂的躯体并发症，严重时可致命。精神药物导致低钠血症的情况绝不鲜见，特别是SIADH。年龄较大者风险似乎最高，大部分病例发生于65岁及以上个体中。无论如何，精神药物应尽可能使用最低有效剂量，在整个治疗过程中监测低钠血症的症状及体征。
信源：DavidJ.Butterfield,etal.Psychotropic-inducedhyponatremia.CurrentPsychiatry.February;18(2):36-38,40-42
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