查房下医嘱写病历，忙碌的一天结束后，
萌妹子：大汉，一会请我吃饭啊
大汉：为啥我请你吃饭，不公平啊
萌妹子：你请饭，我请你喝酒不行吗？
大汉：好啊
待到大汉点餐完毕后，
萌妹子拿出一神秘小瓶，
大汉仔细一看，上写“碘酒”……
病史：男，62岁，四肢麻木、全身关节疼痛3个月，步态不稳1周。
既往史：高脂血症、前列腺病史数年；吸烟10支/日，饮酒平均2两/日。
病史询问：
1、起病→急性慢性亚急性？
2、有无肢体无力→锥体束受累？
3、有无言语、吞咽障碍→颅神经受累？
4、有无肌肉萎缩及疼痛→肌病？
5、有无发热、皮疹、溃疡→风湿免疫病？
6、有无头痛、恶心、呕吐→慢性感染、颅高压？
7、有无毒物接触史、长期服药史→中毒？
8、有无体重变化→代谢、内分泌、肿瘤等疾病
体格检查及定位：
1、内科查体无特殊；
2、颅神经：言语流利，双侧鼻唇沟对称，闭目、鼓腮有力，悬雍垂居中，咽反射存在→颅神经未受累；
3、四肢肌力5-级，双侧Barbinski征、Chaddock征未引出→锥体束未受累或较轻；
4、腱反射减弱→下运动神经元受累；
5、四肢末端浅痛觉减退→浅感觉受累；
6、指鼻试验、跟膝胫欠稳准、闭目难立征阳性→深感觉受累
7、综合定位于→周围神经病变
辅助检查：
1、血常规、血糖、肝、肾功能：无异常；
2、电解质：血钠mmol/L；
3、叶酸、B12、免疫指标：无异常；
4、脑脊液：压力正常，细胞18个/mm3，白细胞0个，蛋白2.02g/L；
5、肿瘤标记物：肺癌标记物无异常；CA.45U/ml，CA.33U/ml，CEA25.68ng/ml；
6、胸片：无异常；
7、头颅MRI：无异常。
定性：
1、患者四肢末端广泛多部位受累，呈亚急性病程，结合查体考虑周围神经病变；
2、患者四肢感觉受累明显，脑脊液呈蛋白-细胞分离现象，需要排除格林巴利综合征，但无肢体无力，运动神经未受累→暂不支持GBS；
3、亚急性病程3个月，急性起病1周，同时存在四肢感觉异常，无颅神经病变，无锥体束征、头颅MRI无异常→不支持脑干、小脑病变；
4、定性分析思路：患者以疼痛、四肢麻木为主要症状，查体符合感觉性周围神经病变，鉴别诊断包括糖尿病、酒精、中毒、免疫、肿瘤等因素→患者血钠减低、肿瘤标志物增高→首先考虑副肿瘤周围神经病→进一步行胸部CT扫描→右肺下叶团块影，纵膈淋巴结肿大→考虑肺部占位→进一步送检血及脑脊液化验→抗Hu抗体（+）→高度怀疑副肿瘤性亚急性感觉神经元神经病。
小结：
1、副肿瘤性周围神经病是肿瘤远隔效应所致周围神经病，其中亚急性感觉性周围神经病（subcutesensoryneuropathy）最常见。发病年龄多在55-60岁左右，女＞男，可见于肺癌、乳腺癌、胃癌、直肠癌、卵巢癌，主要见于小细胞肺癌。
2、临床症状：通常呈亚急性起病，以肢端疼痛、麻木、烧灼样感觉异常为首发症状，非对称性，神经症状可发生在肿瘤发现之前、同时或肿瘤发现之后。查体一般多见远端型感觉减退，感觉性共济失调，运动不受累。
3、辅助检查：脑脊液可见蛋白增多，细胞数偶见增多，寡克隆区带及IgG合成增高；血及脑脊液抗Hu抗体、抗CV2抗体阳性；肌电图：感觉神经传导减慢、波幅减小，运动神经传导速度无异常。
4、治疗：早期发现及治疗肿瘤是关键。可应用免疫抑制剂或调节剂。
萌妹子和大汉感谢您一直以来的鼓励和支持，下期相约，不见不散。
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