廖雪梅主治医师
医院医学博士,毕业于北京大学医学部。年8月至今在医院从事临床工作。现任主治医师。研究方向精神临床药理学。先后参加多项国家自然科学基金项目,包括国家自然科学基金面上项目(),国家自然科学基金面上项目(),国家自然科学基金青年项目();高等学校博士学科点专项科研基金项目(46)。在国内外专业期刊发表论著10余篇,以第一作者发表SCI杂志2篇、国内核心期刊2篇;非第一作者发表SCI杂志6篇。在国内核心期刊发表综述3篇。曾在第二届中日韩国际学术交流会议(The2ndBESETOInternationalPsychiatryConference)中获“青年研究者一等奖”(YoungInvestigatorAward)。抑郁障碍是最常见的精神障碍之一,是指各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍,具有高自杀率的风险[1,2]。临床上抑郁障碍患者伴有不同程度的焦虑症状极其常见:研究显示,大约90%的抑郁障碍患者存在焦虑症状[3],40%-50%的患者至少共病一种焦虑障碍[4,5]。流行病学调查显示,抑郁障碍共病焦虑的患者可达46%-75%[6-9],在我国人群的比例也接近70%[3,10]。
令人担忧的是,与未共病焦虑相比,抑郁障碍共病焦虑预示着更差的临床结局,如更低的缓解率、更高的负性事件发生率及更差的预后[3,7,11-14]。此外,共病焦虑的抑郁障碍患者具有更高的复发率、更差的社会功能、更低的依从性及更高的自杀率[15-18]。因此,针对抑郁障碍共病焦虑的患者,予以及时有效的早期干预显得尤为重要。
根据目前国内外的临床治疗指南,抗抑郁药是抑郁障碍或共病焦虑的首选一线治疗,尤其是SSRIs和SNRIs类抗抑郁药[19,20]。但遗憾的是,大约2/3的抑郁患者对首次药物治疗应答不良[21],而共病焦虑的抑郁患者对抗抑郁药的应答更差[7,22]。因此,早期干预方案对预后具有重要意义,如可以有效避免低应答、防止复发、增加治疗依从性等。
早期干预通常包括早期换药和联合用药,但时机却很难把握,尤其是换药的时机通常难以决策,其中最主要的原因是对早期起效的观察期判断不一致。传统观点认为,由于抗抑郁药物起效的延迟效应,患者在接受药物治疗后可能需要等待8-12周才能确认是否真的无应答[23-26]。而新近的研究则提出了不同的观点,如诸多综述在总结分析后续研究之后发现,最终应答良好的抑郁患者通常在治疗开始的1-2周就已经起效。研究者由此推测,治疗前两周内如果没有起效,即可判断为应答不良,继续等待8-12周再考虑更换治疗方案似乎并不合理[2,26-30]。临床实践中也的确如此:一种治疗方案长期无效会影响患者对治疗的依从性,可能导致其中断治疗,甚至不接受其它的药物或后续的治疗方案。因此,治疗起始阶段如前2-4周,达到早期起效具有重要的临床意义。
对于抑郁共病焦虑障碍或伴高水平焦虑症状的患者来说,治疗初期达到早期起效尤为重要。早期起效会为患者及其家庭带来更多的获益,如减轻痛苦、减少功能受损、缩短治疗时间、减少治疗费用等,提高治疗的依从性,最终获得良好的预后。此时,早期联合抗焦虑药治疗可能是达到早期起效的有效策略。
国内系列研究一览相比于国外研究,针对国内抑郁共病焦虑患者开展的高质量临床研究,包括针对此类研究数据的再分析,有望更好地指导国内的临床实践,最终改善患者的临床转归。下面以国内最新系列研究[31]为例,浅谈抑郁伴高水平焦虑患者早期合并枸橼酸坦度螺酮的增效作用。
该研究于年发表于JournalofPsychiatricResearch,为多中心、随机、平行对照、开放式研究,旨在评估坦度螺酮与SSRIs早期联合用于抑郁伴高焦虑症状患者的安全性及疗效。
年3月-年1月入组名抑郁伴高焦虑的患者(HAMD-17≥17分,HAMA≥14分)。受试者来自浙江、湖北、江苏、江西、山东、北京的7个研究中心,年龄18-65岁,均为现患且本次未治疗或小剂量药物治疗不足2周,符合DSM-IV-TR抑郁诊断标准,同时伴有明显的焦虑症状。将受试者随机分为两组,即SSRIs+坦度螺酮(可变剂量)组与单独使用SSRIs组,坦度螺酮剂量为30-60mg/d、SSRIs剂量为其治疗量。随访6周,采用HAMD-17、HAMA、CGI量表评估疗效,HAMD-17≤7分定义为症状缓解。
图1各访视点SSRI组(橙色)与SSRI+坦度螺酮组(绿色)疗效指标最小二乘法均值比较;*p<0.05;**p<0.01[31]
最终有名患者完成了研究。结果显示,不同治疗组在基线时症状评分无差异,而到第6周末两组的缓解率具有显著差异:合并坦度螺酮组缓解率55.2%,明显高于单用SSRIs组(40.5%,P=0.)。与单独使用SSRIs类药物相比,合并坦度螺酮的患者抑郁、焦虑症状均显著改善,HAMD-17总分(P=0.)、HAMA总分(P=0.)、CGI(P=0.)均显著减低。合并坦度螺酮组的患者HAMD-17和HAMA在第2周末即开始明显低于单用SSRIs组,到第4周末仍有明显差异。此外,两组不良反应和不良事件情况相当,即药物安全性和耐受性没有明显差异。
该研究结果提示,针对伴高水平焦虑症状的抑郁患者,合并坦度螺酮可以有效地增加SSRIs类药物的疗效,显著改善抑郁和焦虑症状,而且在早期(第2-4周)即可起效。
之后,又对该研究进行了后续的研究[32],重点