整形科的噩梦——躯体变形障碍
临床必备
-06-20
DSM-5将BDD列入强迫及相关障碍（OCRD），尚未正式生效的ICD-11也计划将BDD列入该类别。BDD与经典强迫症的表现有所重叠，但在症状、神经生物学、治疗反应及其他特征上也存在重要区别。日前，国际强迫谱系障碍学会（ICOCS）及欧洲神经精神药理学会强迫及相关障碍网络（OCRN）两大权威机构发布了针对BDD治疗手段的汇总及专家共识。以下简要介绍有关抗精神病药增效治疗BDD的内容：与强迫症一样，5-HT再摄取抑制剂（SRI）也是BDD治疗的中流砥柱，具体包括SSRI及氯米帕明。值得注意的是，主要作用于NE能的抗抑郁药针对BDD的疗效尚未得到充分证明；5-HT能及NE能抗抑郁药针对BDD的疗效选择性与OCD类似，这也是支持将BDD纳入OCRD的理由之一。针对BDD，推荐使用SRI治疗12-14周，其中包括至少3-4周的最高剂量治疗；如果加量速度较慢，则所需疗程可能更长。然而与强迫症类似，很多BDD患者对一种或多种SRI高剂量治疗的反应并不理想，进而需要增效治疗，如抗精神病药。出发点或许是受到SRI联用抗精神病药治疗强迫症的启发，一些医生已经开始使用此类药物治疗BDD。然而，抗精神病药针对强迫症的疗效并不一定能外推至BDD，因为两者的神经生物学在某些特定方面存在差异。使用抗精神病药治疗BDD的另一个心照不宣的动机在于，BDD患者对自己持有的信念有时可以达到妄想级别的坚信，存在「精神病性」的特点，进而需要抗精神病治疗。然而，这一观点同样缺乏临床研究的支持。如有研究明确显示，即便是「精神病性」的BDD也可以对SRI单药治疗产生反应。还有一种临床场景是，BDD患者共病了双相障碍；此时，使用具有心境稳定效应的抗精神病药治疗双相障碍的优先级高于使用SRI治疗BDD。证据正式评估抗精神病药增效治疗BDD的临床研究极少，且大部分研究的结果事实上为阴性。唯一的一项随机对照研究显示，联用匹莫齐特治疗BDD的疗效并不优于联用安慰剂。另一项仅纳入6名患者的开放标签研究显示，在氟西汀（平均剂量70mg/d）的基础上联用奥氮平（平均剂量4.6mg/d，SD3.3），4名患者在BDD症状上未显示出任何获益，另2名患者仅有轻微的获益。尽管存在上述阴性证据，但如果BDD患者单用SRI无效，联用抗精神病药的做法相当常见。基于一些个案报告，在SRI的基础上联用奥氮平、喹硫平、利培酮均曾经为一些BDD患者带来了获益。毫无疑问，个案报告存在偏倚风险，即治疗无效的病例并未写成个案报告，即使投稿也可能无法发表；哪些BDD患者最有可能从抗精神病药增效治疗中获益，目前也知之甚少。并且，抗精神病药似有似无的疗效也需要与潜在的副作用（如体重增加）相权衡。临床中，多巴胺D2受体部分激动剂阿立哌唑也被用于BDD的增效治疗。关于此课题，目前同样缺乏开放标签或随机对照研究，而阿立哌唑在BDD治疗中的应用反映了该药在强迫症及抑郁症增效治疗中的角色。使用阿立哌唑治疗BDD时，可以同时观察到患者在BDD及心境症状上的获益，此时剂量通常为2-10mg/d。本文作者了解的唯一一项获得发表的相关个案报告中，Uzun和Ozdemir使用氟伏沙明mg/d及阿立哌唑10mg/d成功治疗了一例43岁的女性BDD患者。根据该个案报告部分作者的临床经验，作为SRI的增效治疗药物，阿立哌唑可能相当有效（quiteeffective）。至于更新的多巴胺D2受体部分激动剂，如依匹哌唑及卡利拉嗪，目前尚无有关其治疗BDD的发表文献。很重要的一点是，抗精神病药是一大类药，针对不同症状的疗效存在差异。本文作者的经验及观点是，就BDD及其伴发抑郁而言，第二代抗精神病药相比于第一代药物更有希望带来获益。未来亟需开展针对这一重要课题的研究。文献索引：CastleD,BeilharzF,PhillipsKA,etal.Bodydysmorphicdisorder:atreatmentsynthesisandconsensusonbehalfoftheInternationalCollegeofObsessive-CompulsiveSpectrumDisordersandtheObsessiveCompulsiveandRelatedDisordersNetworkoftheEuropeanCollegeofNeuropsychopharmacology.IntClinPsychopharmacol.Mar1;36(2):61-75.点击「阅读原文」可查看及检索历史文章。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇