第八章情感性疾患
动力取向精神医学已经体认到，情感性疾患很大程度上会受到遗传与其他生物因素的影响。事实上，要研究遗传与环境如何互动进而产生精神疾病，忧郁症可以当作一个理想的模型，目前已知的是，单极性忧郁症约有40%可以归责于遗传因素，环境因素则占了另外60%左右的成因。
肯德勒和他的同仁们为了建立忧郁症的致病模型，追踪了对女性的双胞胎配对，其中有些是同卵双生，有些则是异卵双生，结果发现遗传因素的影响尽管显著，却不是那样绝对。该研究中最有力的预测因子为近期内的压力事件，其他如人际关系与气质(temperament)上的神经质(neuroticism)倾向，也扮演了相当重要的角色，其中后者似乎会使许多个案失去社会支持的力量。
在后续的研究中，肯德勒等人扩大双胞胎研究的个案数，而有了进一步的发现，其中最有趣的莫过于：个案对压力事件的易感性亦为遗传因素所控制。举例来说，一群遗传上危险因素较少的个案在没有压力事件发生的状态下，每个月发生忧郁症的机率大约是0.5%，如果暴露到压力事件之中，发生率则会升高至6.2%；然而与遗传上的高危险群相较，两者之间有显著的差异，后者在缺少压力事件的情况下每月的忧郁症发生率为1.1%，压力事件存在时则升高到14.6%。
纽西兰一个收案数达名孩童的追踪研究，也支持了上述的致病理论模型。研究者发现血清素转运子基因(5HTT)上的启动子(promoter)区域，可以透过功能多样性来调控压力事件对于忧郁症的诱发能力。
在后续分析里，肯德勒等人又发现压力事件与忧郁症发作的关连性中，大约有三分之一的比例并不具有因果关系，因为有些容易发生忧郁症的人其实算是自投罗网，自己跳进高危险的环境中，像前面提过的神经质倾向者即是一例，他们很容易就将自己与他人隔绝而孤立起来，把重要关系给搞砸了。在这个研究里，最大的压力源包括至亲的死亡、受到侵犯、严重的婚姻问题、离婚或分手等，除此之外，也有若干证据显示早年受虐、疏于照管或分离等事件，也会造成某种神经生物学上的易感性，使得个案成年之后面对压力事件时比较容易产生忧郁反应。肯德勒等人稍早的研究发现，童年或青少年时期曾经历与父母分离的妇女得到忧郁症的危险性也会升高。最后这个团队的研究也注意到，压力事件对忧郁症的影响有性别差异，男性比较容易被离婚、分居或工作上的问题所影响，女性则比较难应付周边人际关系问题所产生的压力。
如同尼莫洛夫所指出的，佛洛伊德有关早期失落(earlyloss)会使人变得比较脆弱、比较容易产生忧郁症的说法，已经在近期的研究中获得证实。阿基德等人做过一个病例对照(case-conrrol)研究，找来一群症状不一的成人精神病患，评估他们在十七岁以前由于父母亡故或永久分离等因素而失去父母亲的比例，结果发现童年失去父母亲这件事显著提高了成年后得到忧郁症的机率，其中因为永久分离而失去父母的，甚至比父母亲亡故带来的影响还要大。此外，事件发生的时间早晚也和后续的影响力有关，九岁以前发生和九岁之后发生相较之下，亦有较高的致病风险。同样地，吉曼等人也发现，童年早期父母离异与终身的忧郁症发生率之增加有关连性。事实上，会引发忧郁症的不仅是童年的失落而己，身体或性方面的虐待也都曾经在研究中被证实与女性成年之后的忧郁症有关。其他相关的研究还包括：童年曾经被虐待或疏于照管的女性和未曾有此不幸经历的女性相比，成年后苦于负向人际关系与低自尊的比例高达两倍之多，而这些个案中发生忧郁症的比例更比对照组高出十倍。
这些与成年期忧郁症相关的早期创伤似乎能够在个案身上造成若干永久的体质性改变，伟思林安等人发现童年受虐的忧郁症妇女，其左侧海马回(hippocampus)的平均容积，比起未受虐的忧郁症妇女和健康个案来说，分别要小了18%及15%之多。此外有不少研究也都发现，肾上腺皮质激素促泌素(CRF)能刺激脑下垂体分泌肾上腺皮质素(ACTH)，这种激素在忧郁症个案之脑脊髓液中的浓度较对照组为高；此外，倘若把肾上腺皮质激素促泌素直接打入实验动物的脑中，这些动物便会出现若干与人类的忧郁症颇类似的行为表现。上述的研究成果提示我们，情感性疾患的“压力－体质模式”(stress-diamesismodel)，也就是说存在有某种由遗传因素来决定的基质(substrate)，可以使得突触(synapse)间的单胺类(monoamine)传导物质减少，或是使下视丘－脑下垂体－肾上腺轴线对压力的反应性增强；在没有严重压力存在的情况下，由于没有超过遗传所决定的阈值，并不会引发忧郁，然而被虐待或疏于照管的经验可能会活化压力反应，使得肾上腺皮质促泌素细神经元的活动量增加。如同前面说过的，这些细胞对于压力有很敏感的反应，在忧郁症患者身上更是如此；某些个案身上的这类细胞甚至会变得超级敏感，即使只是很小的压力，也会引起极大的反应，海曼等人也发现到，童年的不幸事件似乎让成年的妇女个案很容易在遇到压力时产生忧郁症的反应。
在一个设计精良的研究里，黑曼等人找来49位年龄介于十八到四十五岁之间，没有服用任何精神科或贺尔蒙类药物的健康女性，把她们分成以下四组：一、没有童年被虐待或精神科的病史；二、目前处于忧郁症中，童年有遭受性虐待或身体虐待的病史；三、目前没有忧郁症，但童年时曾经遭受过性或身体方面的虐待；四、目前处于忧郁症状中，但没有童年受虐的经验。在这项研究里，有创伤历史的个案无论在脑下垂体、肾上腺或自主神经系统方面对压力的反应都要比对照组来得大，这种效应在目前有忧郁或焦虑症状的个案身上尤其明显，比方说上面的第二组个案，其肾上腺皮质激素对压力的反应竟是对照组的六倍之多；最后研究者下了这样的结论；孩童时期被虐的经验可能会造成肾上腺皮质激素促泌素的分泌减少，产生下视丘－脑下垂体－肾上腺轴线以及自主神经系统的过度反应，这些生理反应似乎和忧郁症有关。
由于精神动力模式将成年的精神病理现象归因于早年的创伤，童年时期的压力事件原本就是考虑的重点，然而在此之外，动力观点更是强调压力事件所蕴含的意义。临床工作者得要常常提醒自己，有些事情从旁观者的角度来看不过尔尔，却因为个案意识或无意识中蕴藏着深刻的意义，而产生巨大的影响力，海曼也提到：“在这个领域中研究者已经达成共识，重要的不只是负面生活事件的发生，还包括个人对事件的诠释，以及相关脉络下该事件所具有的意义。”在一个长期的追踪研究中，海曼等人发现如果压力源的内容与个案的自我定位(self-definition)相关，更容易引发忧郁症；换句话说，对于以社会关连性(socialconnectedness)来定位自我的个案来说，重要人际关系的丧失会比较容易诱发忧郁症。相反地，如果个案重视的是个人的支配与成就，一旦经历到工作或学业上的失败，会比较容易产生忧郁症的反应。
肯勒德等人最近一个研究是从维吉尼亚州双胞胎档案来找个案，他们发现带有个人特殊意义的生活事件和忧郁症的关连性更加密切，在访谈中研究人员发现，从事件带来的失落与受辱(humiliation)程度可以预测忧郁症的发生，其中同时具有受辱(由于重要他者主动要求分离而引发的羞辱)与失落这两种意义的，和单只带有失落的比起来，产生忧郁症的比例较高，而直接羞辱、贬损个案的事件与忧郁症间亦有相当高的关连性。由此可知，动力取向的治疗者必须要去探讨压力事件的意义，才能更精确地掌握事件对个案所带来的独特影响。
忧郁症之精神动力学理解
精神分析或者精神动力学派对忧郁症的概念可以追溯自佛洛伊德的经典之作《哀悼与忧郁》，其中的核心概念便是早年的失落会造成一种易感性，使得成年之后较容易产生忧郁症。他也注意到忧郁症个案常见的自我诋毁，是由于转而向内的愤怒，他甚至更精确地指出，愤怒转向自己的原因来自于自我对失落客体的认同作用，他是这么说的：“因此客体的阴影笼罩在自我之上，以致自我被某个特殊的内在动源(agency)所评断，就好比自我也成了某个客体，亦即那个失落的客体。”年佛洛伊德更进一步地认识到，将失落的客体内化并加以认同，对于某些人来说，可能是放下生命中重要他者的唯一方式，同年出版的作品《自我与本我》中，他提出这样的推论，忧郁症患者往往拥有相当严厉的超我(severesuperego)，这是由于他们对于自己曾向深爱的他人表现出攻击性而感到愧疚不已。
卡尔?亚伯拉罕进一步延伸佛洛伊德的想法，把现在与过去之间连接起来。他认为，罹患忧郁症的成人在童年时期自尊曾遭受强烈的打击，面对过去或当下这些伤害自己的人(因为对方不爱自己了，或因主观认定对方不爱自己了，而受到伤害)，现下的失落或失望会引发患者对于这些人强烈的负面感受。
克莱恩则谈到面对痛苦失落时所产生的躁式防卫(manicdefense)，比方说自以为无所不能、否认、轻蔑、理想化等，这些防卫机制使得我们可以：一、拯救与修复失去的所爱；二、拒斥坏的内在客体；三、否认自己对所爱客体卑下的依赖。临床上个案可能以下面几种方式来展现这种防卫机制：否认自己对于他人的攻击性、呈现出与现实情境不搭调的溢乐感、对别人过度理想化，或者表现出苛刻、不屑他人的态度，以否认自己对于关系的需求；在这种自我膨胀的躁式防卫中包藏着一种意图凌驾于父母之上、翻转亲子关系的冀望，这样的欲求可能反过头来产生罪恶感与忧郁，克莱恩以此来解释为何忧郁经常会在成功或晋升之后发生。
克莱恩的阐述可以帮助临床工作者理解到，在生物性因素之外，躁症同时也可以有心理观点的解释。自我膨胀的躁式防卫作为一种防卫机制的功能，在不悦型躁症(dysphoricmania)的患者身上看得最清楚，在这种状况下，焦虑与忧郁浮现于躁症发作之上，进而需要更强大的躁狂来否认。除此之外，轻躁也经常被拿来作为对抗忧郁情绪或哀悼反应的防卫手段，举个例子来说，有个病人在得知母亲的死讯之后反而觉得快活，他觉得自己变得有力量、快活，从依赖中被解放出来。然而尽管存在着这些情绪，他仍能注意到，自己没有悲痛欲绝是很奇怪的事。
五十年代时比布尔提出了与佛洛伊德和克莱恩都大相径庭的看法，不若上述两人把忧郁当作是攻击性转而向内的结果，他将忧郁视为一种原发性的情感样态(primaryaffectivestate)，来自于理想、与现实之间的拉锯。他指出人有三种自恋性的企求：期望自己值得被爱、期望强大与优越，以及期望自己够好且慈爱，这三种期待被当作言行举止的标准，然而自我同时也在想象或现实中认知到自己无法达到这些标准，忧郁于焉而生，这便是忧郁症患者感觉到无助、无能的缘由。他认为任何自尊的伤口都会产生忧郁，由此可知自恋的易感性对比布尔来说是了解忧郁症何以产生之钥，在他的理解中，超我并不占据特别重要的地位。
在研究了许多忧郁症孩童的病历纪录之后，医院的山德勒与乔菲作了这样的结论，当孩子的自尊有了严重的失落，同时又无能复原的时候，便会产生忧郁。他们强调失落的不只包含现实或想象中的所爱，也包括客体所带来的一种安适状态(stateofwellbeing)，即使这种状态是如此地遥不可及，它仍旧不断地被理想化与渴望，就像是“失乐园”(pararuselost)一样。
贾克森以佛洛伊德的阐释为基础，进一步指出，尽管没有表现得一模一样，忧郁的个案大致上看起来仍像极了那个无价值感、失落的客体一般，于是到头来这个坏的内在客体——或者说是失落的外在客体，转而成为残虐的超我(sadisticsuperego)，忧郁症个案于是成为“超我的受害者，就好像被残暴的双亲凌虐的小孩子一样无助。”
I太太是一位四十九岁的家庭主妇，她最近得到了精神病性的忧郁症(psychoticdepression)，她深信自己一文不值，而且不断回想父亲曾经把她打得多么惨，就因为她是个“坏女孩”。每当这个施暴的父亲的内射体融入她的自我观里，她便割伤自己，这么做一方面是一种自我惩罚，另一方面也是对这个内射体发动攻击；其他时候，父亲则是变成了一个独立的内在客体，或者化身为不断斥责她的残虐超我，在这种情况下，I小姐的幻听包括了“你很坏”、“你该死”等责骂声。
透过I小姐的内在客体世界，我们可以窥见，在精神病性的忧郁之中，一方面自己可能与客体融合，另一方面也重新启动了一组内在客体关系，其中残虐的坏客体或原始的超我，迫害着坏的自我。贾克森认为躁症的自我膨胀可以理解成自我与超我两者奇妙的融合体，使得原本严厉、暴虐的超我摇身一变，成为慈爱与宽恕的形象，当这个理想化的客体被投射到外在世界，过度理想化的关系也随之产生，此时，攻击性与破坏性从而被否认掉。
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