01
患儿肖某，男性，15岁，初三在读。因“反复腹痛5个月”入院。5月前患者参加军训1天后出现呕吐胃内容物，每天3～4次，无其他伴随症状。
02
医院按“急性胃肠炎”对症处理，7天后呕吐好转，开始出现腹痛，为中上腹及左侧腹部持续性绞痛，无放射痛，进食后加剧，无伴随症状。行腹部平片考虑“肠梗阻？”，对症治疗后呕吐消失，疼痛持续存在。
03
医院消化科住院治疗，腹部彩超、全腹增强CT、小肠钡餐未见明显异常；胃镜：胃体中段大弯侧见一片状红斑，肠镜：末段回肠炎，直肠炎，回肠末段病检：黏膜中度慢性炎，淋巴滤泡形成。
消化内科全科讨论后考虑“紫癜性肠病”，予以甲泼尼龙冲击治疗，腹痛缓解后出院。1周后再次出现腹痛，为左侧及中上腹固定性持续性疼痛，阵发性加剧，伴全腹压痛。入住消化科后再次予以皮质激素治疗，症状未见明显缓解。
04
医院心理卫生中心。
辅助检查：三大常规，血常规白细胞计数3.32×/L↓余正常。肝肾功、大小便常规、心电图正常。皮质醇（8～10点）11.26nmol/L↓。ACTH、甲功、甲状腺抗体、甲状腺彩超均正常。
评估躯体症状：抑制性躯体症状0.33分，激惹性躯体症状0.93分，生物性躯体症状0分，想象性躯体症状0.36分，认知性躯体症状0.7分，总分29分。
05
治疗：使用欣百达30mgtid，泰必利mgtid，再普乐5mgqn，德巴金mgqd治疗。
1周后自诉腹痛症状消失，焦虑情绪及睡眠症状均得到明显改善。
1个月后腹痛症状无反复，复评抑制性躯体症状0.08分，激惹性躯体症状0.21分，生物性躯体症状0分，想象性躯体症状0.07分，认知性躯体症状0.3分，总分8分。
3个月后呕吐症状无反复，复评抑制性躯体症状0分，激惹性躯体症状0.07分，生物性躯体症状0分，想象性躯体症状0分，认知性躯体症状0.1分，总分2分。复查内分泌TSH1.mU/L，T31.4nmol/L，T.47nmol/L，FT33.60pmol/L，FT.20pmol/L，ACTH76.14pmol/L，PTC.60nmol/L。
总结该患者诊疗过程，成败关键在于对患者躯体症状的解读缺乏大医学的理念，因此前期诊疗的挫折关键是仅去反复查找患者可能存在的病理损害而忽略了对患者症状性质的解读。
采用躯体症状分类量表的评估结果提示该患者症状的性质是激惹性躯体症状，但仅限于此还是不够的。
再次梳理病史资料发现了患者激惹性躯体症状具有节律性的特征，由此制订的治疗方案为心境稳定剂+SNRI类药物+非典型抗精神病药物。
治疗目标为以心境稳定剂调整节律，以SNRI类药物抗焦虑和抑郁，以非典型抗精神病药物改善认知功能，故而取得良好效果。该案例的诊疗过程提示是否存在单独的节律性躯体症状的可能，值得在今后的临床实践中进一步积累治疗案例。
本文由小编摘自孙学礼曾凡敏著《临床躯体症状的心身医学分类及诊疗共识》第2版一书，内容略有改动。
躯体症状是引导患者就诊的主要因素，也是对患者造成直接痛苦并影响患者社会功能的主要原因。按现行的医学理念则将症状归入“疾病”系统，而对症状本身未给予充分重视。本“共识”是在年“共识”基础上的深入。
《临床躯体症状的心身医学分类及诊疗共识》第2版的内容基于心身医学的理论框架，从生物、心理及社会多方面系统认识、分析、研究临床躯体症状，并从多个纬度探索其治疗规律。书中提出了躯体症状的心身分类，并在此假说的基础上修订了躯体症状的分类工具，展示了～年在国内近80家医疗单位开展的诊疗研究中运用假说、运用分类工具以及治疗各类躯体症状的进一步结果。
《临床躯体症状的心身医学分类及诊疗共识》第2版对医学界树立“大医学”理念及临床对躯体症状的综合识别与治疗有益，适合临床医师、医院管理者和广大医学生参考使用。
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